山西一医院从上到下集体骗保近千万

　　【山西一医院从上到下集体骗保近千万】11月18日消息，山西省大同市中级人民法院审结的一起医保诈骗案，也是最高人民法院发布的医保骗保犯罪典型案例之一，这起案件令人触目惊心！根据公诉机关的指控，2016年9月，被告人艾某忠作为主要出资人，在山西省大同市设立了某医院有限公司，并担任法定代表人。2018年初，这家医院通过审批成为医保报销定点医院。之后，艾某忠多次召集其他涉案人员，共同商议如何骗取国家医保基金。截至2020年底，涉案医院虚报金额970余万元。艾某忠等人如何骗取巨额医保基金？手段如下：第一，拉人“充数”：每拉来一名患者，涉案医院给介绍人好处费。院内职工自己拉，介绍费100 - 300元；院外由牛某鹏组织人员拉，给500元营销费。医院营销团队到周边县区招揽患者，还安排职工及家属住院以增加患者数量。第二，空挂床：部分拉来的患者实际未住院，仅押医保卡，医院伪造病历、检查报告和用药记录等虚构住院事实。住院分空挂床和实质住院两种情况，空挂床按要求安排检查、治疗，达标后办理出院；实质住院病人出院前费用低则添加项目。第三，小病大治：医院抬高患者费用至医保报销上限，轻症通过改病历、增住院时长、开贵药等提费，医助出院前加虚假项目，空挂床也造假。

　　第四，财务造假：医院上传医保的用药额与实际进药额差异大，虚开药品回流药房，还在药品进价上做手脚，低价进高价报。医保诈骗案件医院内部分工严密，涉案人员较多。患者看似占小便宜，实则损害了参保人员共同利益，破坏医保制度安全。

　　本案经山西省大同市中级人民法院一审，山西省高级人民法院二审，法院根据各被告人的犯罪事实、犯罪性质和情节，依法以诈骗罪判处被告人艾某忠有期徒刑十三年六个月，并处罚金人民币五十万元；其余被告人分别被判处十一年至四年不等有期徒刑，并处不等罚金。

　　在山西大同的案例中，医院法定代表人艾某忠作为主谋，多次召集其他涉案人员共同商议如何骗取国家医保基金。医院内部形成了从招揽患者、伪造病历到财务造假的全链条作案网络。类似的情况在其他省份也有出现。重庆市某医院通过向“大额病人”返利、修改检查报告等手段骗取医保基金390余万元。该医院实际负责人杜某君以“低价住院”“返利”为诱饵，吸引中老年医保病人入院，通过“先住院后检查”“修改检验报告”等手段，让本不符合住院条件的人“被收治”。

　　“医患合谋” 成为骗保的新特征。部分患者在“返利”“免费治疗”的诱惑下，配合医院完成骗保流程。他们或许觉得“占了便宜”，却没意识到自己已成为医保骗保链条上的“帮凶”。

　　个人骗保案例集中暴露了违规超量购药倒卖、利用特殊病种骗保等问题。部分案件涉及医护违规、“药贩子”参与，造成基金重大损失。云南省丽江市参保人罗某利用自身享受器官移植特殊病种医保待遇，超合理治疗需求开具药品并倒卖牟利，累计造成医保基金损失219.9万元。

　　2025年3月，人民法院依法作出判决：罗某犯诈骗罪，判处有期徒刑3年，并处罚金人民币10000元。重庆市渝中区宋某甲利用本人及兄长的门诊特殊疾病医保待遇，在全市30余家医疗机构超量购买门诊特殊疾病药品并转卖“药贩子”牟利，共造成医保基金损失62.73万元。

　　医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其安全运行直接关系广大参保群众切身利益。对老百姓而言，医保诈骗的危害远超一般经济犯罪。从表面看，骗保行为窃取的是国家资金，但实质上，它侵蚀的是全体参保人的共同利益。当虚假诊疗、挂床住院、分解收费等骗保行为屡禁不止时，真正需要大额医疗支出的重症患者就可能面临保障不足的困境。医保诈骗无异于从危重病人手中抢夺“救命稻草”，这种行径突破了道德底线。更值得警惕的是，此类骗保行为对医疗秩序的破坏是深层次的。医院本应是救死扶伤的场所，却沦为牟利工具。医生本应恪守医德，却参与修改检查报告、开具不必要的药品，职业操守在利益面前荡然无存。当患者在“返利”诱惑下，对这种“灰色交易”习以为常甚至主动配合，会进一步助长歪风邪气，让“骗保”从个别现象演变为行业隐患。最终损害的是整个医疗保障体系的公信力。

　　面对猖獗的医保骗保行为，国家层面已经掀起严厉打击的风暴。国家医保局连续发布多期个人骗取医保基金典型案例，展示了对骗保“零容忍”的态度。医保部门联合司法机关对相关违法违规人员进行了严肃处理，对骗保人员依法刑事处罚、追赃挽损，对违规医护记分、暂停支付资格。监管技术也在不断升级。各地依托大数据、追溯码等技术手段，结合飞行检查、跨部门联动等监管模式，在专项整治中取得阶段性成效。四川省内江市医保基金管理初步构建事前提醒、事中审核、事后监管“三道防线”。2025年初筛违规数据1500余万条，下发两定机构自查退回医保基金3387.17万元。监管部门正推动医保基金监管从“以机构为中心”向“以人员为核心”的精细化管理转型。自2024年国家医保局全面推行《定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度》以来，各地已建立关键岗位人员记分档案。对药师、店长等实行“一人一档、动态记分、全国联网”管理。

　　法院的判决彰显了司法对医保骗保的严惩态度：主犯艾某忠被判处有期徒刑十三年六个月，并处罚金人民币五十万元；其余被告人分别被判处十一年至四年不等有期徒刑。监管之网正在收紧。从国家医保局到各地市，从大数据筛查到药品追溯码，守护医保基金的多维度防线正在形成。唯有如此，才能让“救命钱”真正用在刀刃上，为生命健康筑牢保障防线。