宁波通报小洛熙事件调查结果

　　【宁波通报小洛熙事件调查结果】2月5日消息，宁波大学附属妇女儿童医院一患儿术后不幸离世。根据宁波有关方面发布的最新通报显示，市卫生健康委已责成涉事医院作出深刻检查，责令限期改正，并给予警告、罚款的行政处罚；给予医院党委书记陈某警告处分，院长陈某水记大过处分并作免职处理，副院长郑某善作免职处理。据调查结果显示，2025年11月11日，1岁患儿许某熙因罹患先天性心脏病，入住宁波大学附属妇女儿童医院接受治疗，经诊断，其病症包括混合型房间隔缺损、冠状静脉窦无顶综合征以及肺动脉高压。11月14日，医院为该患儿实施了手术，然而术后患儿却出现了心衰与呼吸衰竭的严重症状，经全力抢救，仍于当晚22时03分不幸离世。此事件引发了患儿家属的强烈质疑，宁波市卫健委迅速响应，于11月17日正式启动行政调查程序。直至2026年1月12日，在公证机构、人大代表及政协委员的全程监督下，宁波市卫健委组织了由9名国内权威专家构成的鉴定团队，这些专家来自胸心外科、麻醉科、法医学等8个相关领域，共同对该起医疗事件进行医疗事故技术鉴定。

　　专家组经过深入细致的调查与分析后认定，医方在此次医疗过程中存在多项重大过失：其一，术前诊断依据不够充分，特别是对“冠状静脉窦无顶综合征”的诊断缺乏确凿证据；其二，术前评估工作严重缺失，未组织多学科讨论，对手术风险的预判明显不足；其三，手术决策出现失误，手术时机选择不够恰当，手术入路不够谨慎，操作失误导致需要进行二次修补，且手术时间过长；其四，术中应急管理能力存在缺陷，对突发情况的处理不够及时、规范，且未及时向家属告知相关情况；其五，术后监护工作失职，对患儿病情的恶化预判不足，监测与抢救措施未能及时跟上。

　　基于上述调查结果，宁波市卫健委对涉事医院及相关人员作出了严肃处理决定：责令医院限期进行全面整改，给予警告处分并处以相应罚款；对医院党委书记陈某给予警告处分，对院长陈某水给予记大过处分并免去其职务，对副院长郑某善予以免职处理；同时，针对病历书写不规范的问题，要求医院同步进行整改，相关记录已修正完善。

　　针对家属质疑的手术细节，鉴定组澄清：心包右侧5.0cm切口未缝合符合婴幼儿手术规范，止血海绵为可吸收材料无需取出，首次房间隔缺损修补操作未违反诊疗常规。同时，手术室监控配置符合国家选配标准，麻醉车专用摄像头存储功能正常，排除人为篡改可能。

　　本案中，医方从术前诊断到术中操作、术后监护存在系统性疏漏，暴露出部分医疗机构对复杂手术风险评估的轻视。尽管患儿自身病情复杂，但医疗过失的叠加效应直接导致悲剧发生。此事件警示，医疗行业必须以更严格的规范、更透明的监督机制，将“患者安全”置于首位，避免因流程漏洞或经验主义酿成不可逆后果。

　　宁波市卫健委在调查中引入公证机构、人大代表及跨领域专家，通过全程公开、回避利益相关方的方式确保鉴定公正性。此模式不仅为责任认定提供了权威依据，也通过透明化流程重建了公众信任。在医患纠纷频发的背景下，推动第三方鉴定制度化、常态化，或可成为破解“医闹”困局的有效路径。

　　手术监控系统的配置争议反映出医疗技术管理的双重性：一方面，设备存储功能因隐私保护被拆除，客观上增加了事后追溯难度；另一方面，麻醉车专用摄像头覆盖范围有限，未能全面记录关键操作。这提示医疗机构需在技术升级与患者权益保护间寻求平衡，同时强化医护人员应急能力培训，避免因设备局限或经验不足导致责任真空。