小洛熙主刀医师被吊销执业证书 一级甲等医疗事故追责!
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2026-02-05 23:03:43
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小洛熙主刀医师被吊销执业证书

  【小洛熙主刀医师被吊销执业证书】2026年2月5日,宁波市发布"患儿术后离世医疗事件"最新通报,认定这起发生在宁波大学附属妇女儿童医院的心脏手术悲剧为一级甲等医疗事故,医方承担主要责任。通报中明确,市卫生健康委依法吊销主刀医师陈某贤医师执业证书,暂停PICU医师董某亚执业活动6个月,给予陈某贤、董某亚、麻醉医师严某雅警告、罚款的行政处罚。这起被网友称为"小洛熙事件"的医疗事故,终于有了明确的追责结果。

  事件回顾到2025年11月11日,患儿许某熙入住宁波大学附属妇女儿童医院,被诊断为混合型房间隔缺损、冠状静脉窦无顶综合征、肺动脉高压。11月14日实施手术,术后出现心力衰竭、呼吸衰竭等严重并发症,经全力抢救无效,于当晚22时03分宣布临床死亡。一个鲜活的小生命就这样在手术台上消逝,令人扼腕叹息。

  事发后,宁波市委市政府高度重视,坚持"人民至上、生命至上"理念,立即成立由市政府办公厅、市公安局、市司法局、市卫生健康委、市综合执法局等部门组成的联合调查组,依法依规开展全过程调查核查。2025年11月17日起,宁波市卫生健康委启动行政调查,同步开展医疗事故技术鉴定程序。

  2026年1月12日,在公证机构全程公证及市人大代表、市政协委员监督下,按患儿家属要求进行专家回避,宁波市医学会从专家库随机抽取国内权威专家9人组成鉴定专家组,涵盖小儿胸心外科、小儿超声、儿科麻醉、儿科危重医学、CT诊断、法医学等多个专业领域。鉴定专家组对术前诊断、手术指征、手术时机、术前评估、手术方式选择、手术操作、术后监护、患儿死因等关键环节进行了全面鉴定分析。

  鉴定结论显示,患儿存在混合型房间隔缺损,大小分别约3mm和7mm,右房右室稍增大,同时存在肺动脉高压,有择期手术指征。但医方存在多项严重过失:术前"冠状静脉窦无顶综合征"诊断依据不足;未进行术前多学科讨论,术前评估欠充分;手术时机选择欠妥当;手术入路选择欠谨慎,手术操作出现失误,导致二次房间隔缺损修补,手术时间过长;术中出现突发情况处理及告知欠及时、欠规范;对患儿术后病情严重程度、病情变化的预判和认知不足,术后监测不到位,处理不够及时。医方上述过失与患儿术后并发心力衰竭、呼吸功能衰竭而死亡存在直接因果关系。

  根据《医疗事故处理条例》《医疗事故技术鉴定暂行办法》《医疗事故分级标准(试行)》等规定,本例被判定为一级甲等医疗事故,医方承担主要责任。医患双方对鉴定结论已签字确认。宁波市公安局海曙区分局已依法立案侦查,案件进入司法程序。

  调查组还通报了切口缝合、缺损修补操作、病历记录及手术室监控录像等问题的调查核实情况。关于切口缝合,尸检报告中提及患儿右侧第3至第4肋间6.5cm的未缝合切口,经调查核实,该切口为手术探查切口,术中已缝合,尸检时由法医切开,并非手术遗留未缝合。关于缺损修补操作,鉴定专家组认为手术操作出现失误,导致二次房间隔缺损修补,手术时间过长。关于病历记录,调查发现病历书写不规范、记录不完整等问题。关于手术室监控录像,患儿手术所在手术间配有两个监控摄像头,其中一个用于实时监控的广角全景摄像头未配置存储介质,不具备回放功能;另一个专用于麻醉车监控,配置存储介质,具有视频回放功能。同手术室的其他手术间监控摄像配置相同,医院儿童重症监护病房的病室内未安装摄像设备,上述区域监控摄像配置符合相关规定。

  在责任追究方面,宁波市卫生健康委依法吊销主刀医师陈某贤医师执业证书,暂停PICU医师董某亚执业活动6个月,给予陈某贤、董某亚、麻醉医师严某雅警告、罚款的行政处罚。陈某贤同时被免去外二科(心胸)主任职务,严某雅被免去麻醉科主任职务。

  经调查,妇儿医院存在医疗质量安全管理制度不完善、工作机制落实不到位,医疗风险防范和应急处置意识不强、能力不足,医患沟通不力、缺乏人文关怀等问题。市卫生健康委已责成妇儿医院作出深刻检查,责令限期改正,并给予警告、罚款的行政处罚;给予医院党委书记陈某警告处分,院长陈某水记大过处分并作免职处理,副院长郑某善作免职处理。市卫生健康委对该起医疗事件处置研判不足、指导不力,宁波市政府责令其作出深刻检查并切实整改。

  通报指出,对患儿的离世深感痛心,对患儿家属致以深切歉意。针对事件中暴露出的问题,将深刻反思、汲取教训,切实加强全市医疗机构管理,持续开展医疗质量安全风险排查整治,完善医疗质量安全制度,督促医疗机构和医务人员严格执行诊疗规范,不断提升医疗服务质量,全心全意守护人民群众生命健康安全。衷心感谢社会各界、媒体、网民朋友的监督。

  这起医疗事件从发生到调查处理,经历了完整的法律程序。2025年11月27日,属地公安机关已受理患儿家属的报案;12月12日,法院受理患儿家属提出的诉讼;12月19日,在第三方公证机构公证下,尸检报告移交患儿家属;2026年1月12日完成医疗事故技术鉴定;2月5日发布最终通报。浙江省委省政府对此高度重视,派出工作组对做好后续处置工作加强督导,宁波市派出工作组进驻宁波大学附属妇女儿童医院,进一步开展调查处置工作,落实问题整改,保障医院正常诊疗秩序。

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