3万1支药剂疑失效后仍注射给患儿

　　【3万1支药剂疑失效后仍注射给患儿】近日，四川的王女士反映，自己1岁患有婴儿型脊髓性肌萎缩的宝宝在医院进行第三次治疗时发现，说明书标注“2~8度冷藏，不得冷冻”的注射液被冷冻后拿出，医生仍注射给病患。脊髓性肌萎缩症，是一种被称为“婴幼儿最常见致死性遗传病”的恶魔。它源于基因缺陷，导致脊髓前角运动神经元进行性退化变性，患儿会逐渐出现肢体无力、肌肉萎缩，最终可能因呼吸衰竭而死亡。四川的王女士的宝宝，不幸便是其中一员。对于SMA家庭而言，2019年底上市的诺西那生钠注射液曾是遥不可及的希望——最初每针高达70万元人民币的天价，让绝大多数家庭只能望药兴叹。转折发生在2021年。经过国家医保局“灵魂砍价”，该药价格最终降至3.3万元一针并被纳入医保。虽然仍有家庭反映治疗负担沉重，但政策无疑让更多患儿家庭看到了曙光。王女士的宝宝，正是这批燃起新希望的孩子中的一个。根据患儿母亲王女士的反映，她的宝宝在进行第三次关键治疗时，发生了令人难以置信的一幕：监控视频清晰显示，护士从冰箱冷冻层取出药物，并试图用冷水冲洗、手搓等方式使其“化冻”。

　　诺西那生钠作为一种生物制剂，其活性成分是蛋白质。冷冻会使其蛋白质分子结构发生不可逆的变性，如同鸡蛋被煮熟无法恢复，从而导致药效失活甚至产生未知风险。

　　悲剧不止于失误本身，更在于后续一连串的失守。注射完成后，涉事医生尽管向家属道了歉，承认冷冻可能导致药物失效，却并未将此严重异常情况及时按规定上报处理。

　　患儿正处于“前4次注射”这一关键治疗窗口期。家属最大的恐惧在于，这失效的第三针，可能导致前两针来之不易的治疗效果前功尽弃，甚至让孩子永远错过阻止疾病进展的最佳时机。

　　一支如此昂贵且要求严苛的特效药，为何能被如此随意地存放与处理？这起事件折射出医院内部药品管理链条的多重断裂。

　　首先，是储存环节的严重违规。药品说明书是法律文件，“2-8℃冷藏，不得冷冻”的要求明确无误。将药物放入冷冻层，是最基础也最不可饶恕的错误。

　　其次，是核验与执行环节的失职。护士在取药、备药过程中，是否核对过储存条件？药品从异常环境取出后，为何没有触发任何质疑和阻止程序？

　　再者，是异常上报与危机应对机制的失灵。最令人深思的是，当事医生在明知操作有误、药物可能失效后，选择的不是立即启动上报、评估和补救预案，而是试图掩盖。这暴露出医院内部可能存在的“怕担责”重于“患者安全”的文化弊端。

　　生物制品的储运管理有着极其严格的国家规范，从分装、冻干到贮藏、运输，每一个环节都要求可追溯、均一可控。此次事件，无疑是对这套精密体系的粗暴践踏。

　　这起事件之所以引发轩然大波，是因为它精准地击中了公众，特别是罕见病患者家庭最敏感、最脆弱的那根神经。

　　罕见病家庭，是一个长期在希望与绝望边缘挣扎的群体。他们承受着巨大的经济压力、精神煎熬和照护负担。

　　国家医保的介入，是他们生活中为数不多、实实在在的光。然而，这起事件如同一盆冰水，浇灭的不仅是王女士一家人的希望，更是千千万万类似家庭对医疗系统的脆弱信任。

　　网友的愤怒质问直指核心：“3万元一支的救命药，管理可以如此随意吗？” 这背后是对医疗资源被浪费的心痛，更是对生命未被敬畏的愤怒。

　　当医疗行为中最基础的“正确用药”都成为需要担忧的问题时，医患之间本已脆弱的信任基石将面临崩塌的风险。

　　从医学角度看，一次注射失效虽然令人痛心，但并非末日。医学资料表明，单次注射失效不会完全抵消前序治疗的效果。

　　可以通过后续补打针剂或调整治疗方案进行补救，最终疗效取决于个体差异与整体治疗的及时性。

　　真正需要“补救”的，是漏洞百出的制度和失守的医者责任心。

　　亡羊补牢，刻不容缓。这起事件必须成为一个深刻的教训，推动涉事医院乃至整个医疗系统进行刮骨疗毒式的整改。

　　这包括但不限于：对高危、高价药品实施双人双锁、电子温控全程追溯管理；强化医护人员，特别是药房和一线护士的规范培训与考核；建立鼓励上报而非惩罚失误的患者安全文化，让任何差错都能在第一时间被截停和纠正；完善与患者及家属的沟通机制，在出现任何不确定情况时，尊重并保障患者的知情同意权。

　　监控视频里，护士手握着那支被错误冷冻的药剂，它曾是患儿家庭变卖财产、苦苦支撑换来的续命火种。如今，它在她手中被物理意义上的“解冻”，却也在那一刻，冻住了王女士一家人对于孩子能够独立行走的全部期盼。

　　办公室内，科主任的道歉无法溶解已经发生的冰点，重庆市卫健委的介入协调，是事件公之于众后必然的补救程序。但这起事件的真正解药，远不止于此。

　　每一次对药品管理规范的漠视，都是在消费国家医保谈判代表竭尽全力为民众争取来的民生福祉；每一次发现失误后的沉默与遮掩，都是在透支罕见病家庭本就脆弱如纸的信任。当这支价值3.3万元的药剂被错误地送进冷冻层时，被一同冰封的，还有医疗体系最应珍视的生命至上伦理。