73岁“无痛取卵”?国家医保局披露

　　【73岁“无痛取卵”?国家医保局披露】日前，依托全国统一的医保信息平台，国家医保局精准查处多起异常数据典型案例，“发现一起、查处一起、整改一起”的坚决态度，让医保数据对监管的赋能作用愈发凸显。从某医院73岁老人“无痛取卵”的误录乌龙，到百余名男性患者“宫腔镜检查”的编码错乱，这些看似荒诞的案例背后，实则反映出医保基金监管正借助数据力量，迈向精准化、智能化的新阶段。经专业工作小组现场核验医院信息系统数据及患者费用清单，发现此次医保结算异常问题的根源在于医疗服务项目编码对应环节出现人为失误。具体而言，医院在信息录入环节对"输尿管镜"诊疗服务项目进行编码处理时，本应按照国家医疗保障局统一发布的《医疗服务项目分类与代码》规范，首先准确匹配国家基础编码，再通过省级医保信息平台完成本地化代码映射，最终生成符合地方医保结算要求的地方医疗服务项目代码并上传至医保中心数据库。但在实际操作过程中，编码录入人员因工作疏忽，将本应对应泌尿外科"输尿管镜"诊疗项目的本地编码（如：XX省编码A12345），与妇产科"宫腔镜"诊疗项目的本地编码发生混淆，导致系统自动生成的地方代码出现严重偏差。这种编码对应错误直接造成医保结算系统在接收数据时，将男性患者接受的输尿管镜诊疗服务错误关联为"男性患者接受宫腔镜检查"的异常诊疗记录，进而引发医保基金违规支付风险。

　　日常数据监测发现，某医院为73岁老人开展“无痛取卵”，核实发现，73岁老人本为开展“无痛胃肠镜”，但医生在填写诊断时仅输入“无痛”二字，在下拉选项中误选“无痛取卵”。

　　医保基金监管数据分析发现，某医院百余名男性患者出现宫腔镜使用费项目结算记录，触发性别与诊疗项目逻辑矛盾预警。医保基金飞检组按线索进驻检查。

　　无独有偶，另一医院为86岁老人记录了“试管内受精”项目。经核实，该患者实际患的是“肾功能衰竭”。医生在填写诊断时，仅输入了疾病名称首字母“SGNSJ”，与“试管内受精”首字母相同，且未仔细查看下拉选项，导致错误发生。这两起事件均源于医生在填写诊疗信息时的疏忽，暴露了部分定点医疗机构在数据质量管理上的短板。数据质量偏差不仅会触发医保警讯，引发不必要的现场飞检，还会增加医保监管和医药机构的管理成本。

　　依托全国统一的医保信息平台，医保部门能够精准捕捉异常数据，实现“发现一起、查处一起、整改一起”的监管目标。此次事件中，医保部门迅速响应，通过现场核实纠正了数据错误，避免了医保基金的不当使用。

　　医保数据监测就像一双永不疲倦的“火眼金睛”，能够实时捕捉医保运行过程中的异常信号。在73岁老人“无痛取卵”事件中，日常数据监测迅速察觉到诊断信息与患者实际情况的严重不符。这种细微的偏差，在传统监管模式下或许难以被发现，但在数据监测的精准扫描下，无所遁形。同样，百余名男性患者出现宫腔镜使用费项目结算记录这一异常，也是通过医保基金监管数据分析触发性别与诊疗项目逻辑矛盾预警而被发现。数据监测打破了时间和空间的限制，实现了对海量医保数据的实时分析和动态监控，让任何试图钻医保空子的行为都难以藏身。

　　编码规范：筑牢医保结算的“数据基石”

　　医保编码是医保结算的“语言密码”，其准确性和规范性直接关系到医保基金的安全与合理使用。上述案例中，医院在录入“输尿管镜”服务项目时，编码对应错误导致地方代码关联错误，进而在医保系统中生成了“男性患者接受宫腔镜检查”的异常记录。这一错误不仅造成了医保数据的混乱，更可能引发医保基金的不合理支付。这警示我们，必须高度重视医保编码的规范管理。从国家到地方，应建立统一、科学、严谨的编码体系，加强对医疗机构编码人员的培训和考核，确保每一个编码都能准确对应相应的医疗服务项目，为医保结算提供坚实的数据支撑。

　　当数据监测和编码分析发现异常线索后，医保基金飞检组的及时介入发挥了关键作用。在百余名男性患者“宫腔镜检查”案例中，飞检组按线索进驻检查，通过现场核验医院信息系统和费用清单，迅速查明了问题根源。飞检组的存在，就像一把高悬在医疗机构头顶的“达摩克利斯之剑”，让那些心存侥幸、试图违规操作的机构和个人不敢轻举妄动。其专业、高效的检查方式，不仅能够及时发现和纠正医保基金使用中的问题，还能对违规行为形成强有力的震慑，促使医疗机构自觉遵守医保规定，规范医疗服务行为。

　　全国统一的医保信息平台为医保数据监管提供了强大的技术支撑，而随着人工智能、大数据、区块链等新兴技术的不断发展，医保监管将迎来更加广阔的发展空间。未来，我们可以利用人工智能算法对医保数据进行深度挖掘和分析，提前预测医保欺诈风险；通过区块链技术实现医保数据的不可篡改和可追溯，确保数据的真实性和安全性；借助大数据分析为医保政策制定提供更加科学、精准的依据。科技赋能将使医保监管从被动的事后查处向主动的事前预防和事中监控转变，进一步提升医保基金的使用效率和监管水平。

　　医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，容不得半点闪失。以数据为钥匙，开启医保基金精准监管新时代，是我们保障医保基金安全、维护人民群众健康权益的必然选择。通过加强数据监测、规范编码管理、强化飞检力度和推动科技赋能，我们必将构建起一个更加严密、高效、智能的医保监管体系，让医保基金在阳光下安全运行，为人民群众的健康保驾护航。