“医保规定住院满15天要出院”不实

　　【“医保规定住院满15天要出院”不实】2025年9月22日，针对近期多地患者反映“部分医院要求单次住院不超过15天”的现象，国家医保部门明确回应：从未出台此类限制性规定，患者住院天数应由医疗机构根据病情专业判断。然而，记者近期深入走访了广东、北京等地多家不同层级的医院，涵盖三甲医院、二甲医院以及社区医院。在调研过程中发现，尽管各家医院均未以明文形式规定住院天数的上限，但“病人住院时间越长医院亏得越多”这一现实情况，已然成为当前医疗领域普遍面临的困境。在此背景下，慢性康复期患者被迫频繁转院的现象屡见不鲜，不少患者家属为此叫苦不迭。这一矛盾现象的背后，实际上折射出医保支付改革与医疗资源配置之间深层次的博弈与矛盾。9月22日，一则消息引发社会广泛关注，有患者反映部分医院存在要求“单次住院不超过15天”的情况。对此，国家医保部门迅速作出专门回应，明确表示从未出台此类限制性规定。记者在走访多家医院进一步了解情况时得知，虽然医院没有明确张贴或公布住院天数限制的规定，但不少医院管理人员和医护人员都普遍表示“病人住院时间越长医院亏得越多”。那么，这一现象背后的症结究竟何在呢？受访的医疗工作者坦言，对于急性期患者，无论其住院时间多久，医院都会全力以赴进行救治，这是医者的职责所在；然而，对于处于慢性康复期、病情相对稳定的患者，医院可能会从运营成本等角度考虑，动员其转院。一位不愿具名的医院管理人员无奈地说：“在现行的按病种分值付费（DIP）医保政策下，医院维持运营的成本愈发吃紧，不得不勒紧口袋过日子。”

　　国家医保局多次郑重重申，参保患者住院天数与医保待遇并无关联，各级医保部门从未出台“15天强制出院”等类似政策。早在2022年，国家医保局就印发《关于全面排查并取消医保不合理限制的通知》，明确要求清理医疗机构以“医保总额不足”“住院天数上限”等为由推诿患者、强制出院的行为。到了2025年，针对网民反映的“危重病人住院15天必须转院”等问题，医保部门再次着重强调：患者住院费用报销仅与医保目录和诊疗合规性相关，与住院时长毫无关系。

　　然而，在政策执行层面仍存在一些不容忽视的漏洞。部分医院为完成“平均住院日”“次均费用”等考核指标，采取了“一刀切”的方式要求患者出院，甚至通过“分解住院”（即让患者出院后自费数日再重新入院）这种违规手段来规避监管。国家医保局表示，将联合卫健部门进一步加强监督考核力度，对违规机构严肃处理，绝不姑息，同时完善特例单议机制，为复杂危重病例兜底，确保患者能够得到及时、有效的治疗。

　　尽管政策层面明确禁止住院天数限制，但在医院实际运营中，“病人住院时间越长亏损越多”已成为不争的现实难题。广州一家区级中医医院院长向记者透露，该院80岁以上住院患者占比超过80%，其中85岁以上患者更是占到60%，慢性康复期患者“压床”现象十分严重。在现行按病种分值付费（DIP）模式下，医院按照疾病组分值与医保进行结算，患者实际费用超支部分需医院自行承担。例如，一位脑卒中后康复患者住院30天，若医保分值付费额度为2万元，而实际花费高达3万元，超出的1万元差额将直接削减医院利润，甚至难以覆盖药品耗材成本。

　　“公立医院享受差额拨款，但也要自负盈亏。”该院长给记者算了一笔账：住院超过3天的患者，对医院而言效益就开始递减；超过7天，基本就处于亏损状态。二级医院在这方面尤为艰难，其病种结构以慢性病为主，缺乏三甲医院多科室“以盈补亏”的空间，为控制成本，只能动员康复期患者转院。广州居民冯女士的母亲因心脏病、脑中风长期卧床，曾在两个月内辗转4家医院，每次住院10余天即被要求出院。冯女士无奈地表示：“母亲身体经不起这样折腾，但医院也有苦衷，我们也能理解他们的难处。”

　　国家医保局自2021年推行的DIP支付改革，旨在通过“打包付费”遏制过度医疗。数据显示，改革后全国参保人医疗负担减轻215亿元，住院率过快增长势头得到初步遏制。然而，政策执行中逐渐暴露结构性矛盾：

　　基层医疗“虹吸效应”：社区卫生中心为规避DIP亏损风险，将本可门诊治疗的慢性病患者强制转诊至三甲医院，导致大医院“人满为患”，基层机构“门可罗雀”。

　　轻症住院占比攀升：某三甲医院统计显示，DIP付费后轻症住院患者比例从35%升至52%，单病组（如白内障手术）平均住院日反增1.2天——医院需“凑足病组费用均值”以避免亏损。

　　特例单议机制形同虚设：尽管政策允许5%的危重病例特例申报，但实际审核通过率不足1%，导致ICU床位占用率持续超120%，高费用重症患者常被拒收。

　　专家指出，DIP改革通过经济杠杆调节医疗行为，但若忽视疾病复杂性和患者需求，可能陷入“控费”与“伤医伤患”的困局。例如，东部某省未公开区域病组均费数据，医院被迫“自己跟自己比”，费用消耗指数恒为1，绩效考核失去意义；算法门槛过高导致误判频发，某医院因误用科室间病组权重差异，错误扣罚心内科医生绩效，引发集体抗议。

　　解决“长住院”患者转院困境，需医保、医疗、患者三方协同发力：

　　动态调整病组权重：将罕见病、危重症特殊成本纳入核算，避免医院因“亏本”拒收复杂病例。

　　强化基层补偿机制：设立DIP向基层倾斜的专项基金，提升社区卫生中心慢性病管理能力，减少“虹吸效应”。

　　建立风险共担池：对超出DIP限额的合理医疗费用，由医保基金、医院、患者按比例分担，降低医院运营压力。

　　推动分级诊疗落地：在二级医院扩容老年病房、安宁疗护病房，明确三级医院与基层机构的职能分工，避免“大医院抢轻症、小医院收重症”的错位现象。

　　国家医保局已释放政策信号：2025年7月，DRG/DIP 2.0版本分组方案提出“用好特例单议机制”；广东等地试点“按床日付费”政策，对脑梗死康复等病种取消单次住院天数限制；部分地区探索“家庭医生签约服务包”，将慢性病患者纳入长期管理，减少住院需求。

　　医保无“15天住院限制”，但支付改革下的医院经营压力与患者就医体验矛盾，仍需通过制度创新破解。唯有平衡效率与公平，让医保基金既成为“控费阀”，又化作“暖心伞”，方能实现医疗资源可持续利用与患者权益保障的双赢。